Козлов Лев Александрович: о себе и о людях

«Надо раз и навсегда понять, где, с кем и когда ты живешь свою жизнь» В.П. Аксенов Козлов Лев Александрович - профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, доктор медицинских наук Часто при встречах студенты просят рассказать о каких-нибудь памятных моментах из врачебной практики. Конечно, память хранит многое, но сразу вот так с ходу и не вспомнишь. Тем более выдающегося-то и не было. Была ежедневная, будничная работа по освоению специальности и, по возможности, правильное оказание помощи, которую от тебя ждут. Но вот недавно при разборе на практическом занятии со студентами темы «Разрывы матки» припомнился случай, о котором захотелось рассказать.

Закончив в 1954 году лечебный факультет Казанского мединститута и отработав на участке положенные три года, поступил 1 октября 1957 года в аспирантуру на кафедру акушерства и гинекологии № 1 КГМИ к ученику проф. B.C. Груздева - профессору Павлу Васильевичу Маненкову.

По плану обучения аспирантам вменялись ночные дежурства в клинике. Конечно, первоначально в качестве помощника дежурному врачу. По мере накопления опыта поручали самостоятельные дежурства под контролем доцента или ассистента кафедры, дежурившему на дому.

И мы могли в любое время позвонить, посоветоваться и вызвать его на помощь. Имея трехлетний опыт самостоятельной практической работы на участке, я быстро прошел этот испытательный период.

И вот однажды, во время дежурства в клинике, около 8 часов вечера раздается звонок у входной двери: карета скорой помощи привезла женщину.

Санитарка пошла открывать дверь, а мы с акушеркой направились в комнату предварительного осмотра. Как сейчас помню ситуацию, о которой герой кинофильма «Ликвидация» сказал бы «картина маслом».

В проёме открытой двери появился врач скорой помощи в распахнутом халате. Увидев меня, он широко раскинул руки в знак приветствия и воскликнул: - Лев, принимай преждевременные роды!

Это оказался тоже аспирант, только кафедры рентгенологии КГМИ, Маснави Файзрахманович Мусин. Он, как и многие молодые врачи, «подрабатывал» дежурствами на станции скорой помощи. Мы были хорошо знакомы.

Это был добросовестный, широкой души и неиссякаемой трудоспособности человек. В дальнейшем он под руководством профессора Гольдштейна Моисея Исаковича прошел все ступени роста и стал доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой рентгенологии КГМИ.

А пока мы оба молодые врачи, полные надежд на светлое будущее. За ним шла беременная женщина, поддерживаемая с одной стороны фельдшером скорой помощи, а с другой - мужем. Спрашиваю на ходу: - Что случилось?

Отвечает:

- Вызвали по телефону из театра Галиаскара Камала. Тут же приехали, забрали находящуюся в фойе беременную с болями в животе и привезли к вам в клинику, так как она самая близкая к театру. Боялся, не родила бы в машине. Воды пока целы.

Оформили быстро необходимые документы передачи больной с рук на руки, отпустили машину скорой помощи и приступили к обследованию. Первичный осмотр не внушал тревоги. Самочувствие беременной было вполне удовлетворительное.

Сознание ясное, адекватна, на вопросы отвечает четко. А/Д 120/80, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 84 уд. в минуту. Видимые слизистые розовые. Дыхание ровное, одышки нет. Жалуется, что «трудно разогнуться» из-за болей в животе.

Рассказывает, что эта беременность у нее повторная. Прошлая закончилась кесаревым сечением, после которого быстро поправилась. Сразу же подумалось: «Ага, ОАА (отягощенный акушерский анамнез) есть!»

Она продолжает:

- Вчера исполнилось 32 недели. Ходила в женскую консультацию, оформила декретный отпуск. Все было нормально. Врач назначила повторную явку на осмотр через неделю.

В те годы декретный отпуск выдавался именно в этот срок беременности.

Продолжает:

- Сегодня решили с мужем посетить театр. Чувствовала себя превосходно. Приехали в театр чуть пораньше. Прогулялись по фойе, осмотрели галерею портретов артистов, зашли в зрительный зал, разыскали и заняли свои места. Все было хорошо. Началось представление. Кресло оказалось для меня тесноватым и я стала поворачиваться туда-сюда, чтобы усесться поудобнее. И вдруг во время движения почувствовала боль в животе, которая не прекращалась и заставила во время представления выйти в фойе и вызвать скорую помощь.

Сразу хватило ума подумать, уж не разрыв ли матки по рубцу? Но при этом должны быть признаки внутреннего кровотечения? А женщина, хоть и с поддержкой, но на своих ногах пришла. И артериальное давление с пульсом не говорят об этом.

В то время я находился под впечатлением только что прочитанной монографии Л.С. Персианинова «Разрывы матки» (М., 1952), вышедшей в серии «Библиотека практического врача» тиражом 15000 экземпляров и мгновенно исчезнувшая с прилавка. Этому было несколько причин.

Первая - разрывы матки в первую половину XX века широко обсуждались в печати. Было очень много разрозненных публикаций с различными мнениями. Практическому врачу эти публикации были малодоступны. Но вот наконец-го издана книга.

Вторая - это была первая отечественная книга, в которой Л.С. Персианинов подытожил опыт более 150 публикации различных авторов как зарубежных, так и отечественных. В ней были отражены результат диагностики и терапии 262 случаев разрывов матки, среди которых были... «60 случаев из клиник и больниц Казани и районе тарской республики (личные наблюдения при вылетах для оказания экстренной помощи)... личные наблюдения позволяют пересмотреть ряд положений, освещенных нами ранее (в трудах Казанского ГИДУВа — Л.К.), и подойти к рассмотрению вопроса с позиций современных данных науки и личного опыта».

Третья - в те годы в стране было около 30000 врачей акушеров-гинекологов, и все испытывали «литературный голод». Поэтому 15000 экземпляров тиража первой отечественной книги о разрывах матки разошлись мгновенно. К тому же она была дешевой - 2 руб.70 коп. Через два года было второе издание (Минск, 1954 год, тираж 10000 экз.).

Акушерка, тем временем, измерив таз, окружность живота и ВДМ (высота стояния дна матки) сказала, что все соответствует норме. И добавила: - Вот только сердцебиение плода что-то не прослушивается.

Визуально: живот выпячен в соответствии со сроком беременности. Осторожно провожу поверхностную пальпацию, отмечает болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Раздражение брюшины есть.

Чтобы выяснить состояние матки, начинаю осторожно углубленную пальпацию. Контуров матки не нахожу. Первый и второй приемы Леопольда подтверждают: это разрыв!

Неужели все-таки разрыв по рубцу?

В брюшной полости что-то есть. И это «что-то» мягкоэластической консистенции, занимает всю брюшную полость, имеет определенные, но малоуловимые границы, напоминает кистевидное образование.

Перкуторно над ним тупость, а пальпаторно легко прощупываются плотные участки. Неужели части плода? Сомнения отвергает третий прием Леопольда: ясно, под брюшной стенкой определяется головка плода, баллотирующая высоко над входом в малый таз.

Разрыв (!).

Но удовлетворительное состояние беременной не вызывает тревоги.

Беру акушерский стетоскоп, слушаю. Так и есть, акушерка права, сердцебиение плода не выслушивается. Мертвый плод!

При влагалищном исследовании шейка матки длиной 3-3.5 см, сформирована, наружный зев закрыт. Пальпация сводов болезненна. Через передний свод определяется высоко расположенная головка плода. Шейка матки продолжается в плотное образование.

Неужели это тело матки, отклоненное назад описанным выше мягко-эластическим образованием? Выделения слизистые, без крови.

Сомнения отпадают. Диагноз: беременность 32 недели. Самопроизвольный совершившийся разрыв матки по рубцу.

На все эти размышления ушло не более 5 минут. В обменной карте прочитал, что кесарево сечение было классическое, т.е. продольным разрезом по передней стенке матки. За эту информацию спасибо коллеге врачу женской консультации.

Звоню по телефону дежурному на дому доценту B.C. Кандаратскому.

- Извините, Валериан Сергеевич, но...

Объясняю ситуацию. Говорю, что очень похоже на разрыв матки по рубцу, прошу прийти на помощь. Он согласился с моими рассуждениями, сказал, что сейчас придет, попросил подготовить операционную.

Валериан Сергеевич Кандаратский (рис. 1) - один из учеников проф. B.C. Груздева. Окончив медфак Казанского университета в 1910 году, последующие 6 лет служил врачом в действующей армии. Демобилизовавшись в возрасте 28 лет и работая в Казани врачом скорой помощи, он мечтал стать акушером-гинекологом. Поэтому с 1922 по 1928 год, кроме основной работы, он сверхштатный ординатор у проф.B.C. Груздева. Как подающий надежды, он был привлечен к научной работе. В 1936 году завершил экспериментальную работу «Искусственное развитие желтых тел в яичнике кролика».

Рис. 1. В.С. Кандаратский (1894-1959)

В ней он показал возможность гормонального воздействия на развитие желтого тела. Попутно описал лютеинизацию неовулировавшего фолликула. Первоначально результаты были опубликованы на немецком языке (Zentralblatt fur Gynakologie, 1936 г., № 41, S.2418-2427), а затем и на русском языке (Труды ТатНИИ теоретической и клинической медицины. Казань, 1937, стр. 3-24).

В 1956 году он защитил докторскую диссертацию «Состояние периферического отдела иннервационного аппарата матки при раковом поражении шейки последней».

Это был очень скромный, невысокого роста, полноватый и всегда доброжелательный человек. У него была интересная привычка во время разговора вставлять слова «знаете ли понимаете». Жил он недалеко, на улице Бутлерова, в деревянном доме, расположенном между глазной клиникой и финансовым институтом. Подошел через 15 минут, быстро переоделся и зашел в операционную, куда мы уже успели доставить женщину.

Осмотрел ее, лежащую пока на каталке, и говорит:

- Да, знаете ли понимаете, очень похоже на разрыв матки но рубцу. А что до относительно удовлетворительного состояния, так, знаете ли понимаете, это в порядке вещей. Рубцово-измененные края разрыва не дают сильного кровотечения.

Кстати, знаете ли понимаете, каким разрезом матки сделано было кесарево сечение?

Доложил, что по данным обменной карты операция была сделана по классическому способу, значит, разрез должен быть продольно по средней дшиш передней стенки.

- Мы наблюдали, - сказал он. - такие разрывы. Особенно, знаете ли, понимаете,  к разрыву предрасположены рубцы после разреза матки в дне, по Фритчу.

Рекомендую, знаете ли понимаете, зайти в наш кафедральный музей и посмотреть там макропрепарат, приготовленный ассистентом И.В. Даниловым.

Маленькая справка:  Иван  Васильевич Данилов - один из способных учеников проф. B.C. Груздева, в будущей доктор медицинских наук, профессор, директор Казанского ГИДУВа организовал кафедру акушерства и гинекологии №2 и профилизировал ее для подготовки врачей по вопросам акушерско-гинекологической эндокринологии.

Здесь, Уважаемый Читатель, автор позволит себе сделать отступление и обратить внимание на следующую страницу истории операции кесарево сечение.

В Казани развитие этой операции началось на рубеже XIX-XX веков. По изученным нами документам установлено, что первое кесарево сечение по Порро в Казани было сделано 14 января 1881 года профессором-хирургом Н.И. Боголюбовым по приглашению проф. В.М. Флоринского, Много усилий к теоретическому обоснованию кесарева сечения приложил проф.Н.Н.Феноменов.

Первое классическое кесарево сечение выполнил в Казани приват-доцент Иван Моисеевич Львов 8 августа 1896 года с благополучным исходом для матери и ребенка. Он критически относился к разрезу матки по Фритчу («Дневник Общества Казанских Врачей», 1900).

В 1900 году на заведывание кафедрой акушерства и гинекологии был утвержден проф. B.C. Груздев. Он активно продолжил изучение кесарева сечения, говоря, что «...с введением в операционную практику сначала антисептики, потом асептики быстро исчез прежний страх акушеров перед кесарским сечением, и последнее стало широко применяться не только по абсолютным, но и по относительным показаниям» («Курс акушерства и женских болезней. Берлин, 1922, ч. 2, т. 2, стр. 375).

Что же послужило основанием для такого высказывания ? А то, что «... из всех кесарских сечений, произведенных мною в акушерском отделении Казанской клиники, ни одно не имело смертельного исхода для матери» (там же, стр. 385).

Несколько лет спустя он совместно со своим учеником проф. А.И. Тимофеевым подведет итог изучения кесарева сечения в двух казанских клиниках. Совместный опыт они опубликуют в Казанском мед.ж. (1928, № 8, стр. 746) и доложат на VIII Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Киев, 1930).

Увеличение частоты кесарева сечения, естественно, привело к появлению новой проблемы: угрозы разрыва матки по рубцу. Ученик проф. B.C. Груздева - асс. М.А. Романов четко определил клинику этой патологии, показав, что «...разрывы матки по рубцу наступают без предшествующей усиленной родовой деятельности, внезапно, или же предшествует только острая боль, совершенно отличная от боли при схватках» (Сб. работ КГМИ. Казань, 1934, № 5-6).

Он предлагал отказаться от корпорального и донного разрезов в пользу ретровезикального, тщательно зашивать рану и проводить борьбу с раневой инфекцией. И.В. Данилов считал, что «Фритчевский разрез при кесарском сечении может быть применяем лишь в случаях, где одновременно производится стерилизация труб» (1935).

По М.А. Романову на 29 операций с ретровезикальным разрезом матки материнской летальности не было. За «ретровезикальное поперечное» кесарево сечение высказался П.В. Занченко (тоже ученик B.C. Груздева), получив на 17 операции 0% смертности (1935).

Но вернемся «к нашим баранам».

Своим осмотром Валериан Сергеевич подтвердил наши результаты обследования и принял решение оперировать. Во время лапаротомии, при открытой брюшной полости перед глазами встала картина, которая так и стоит в моем сознании до сих пор.

Поистине, лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Всю брюшную полость занимало свободно лежащее плодное яйцо, создавая картину брюшной беременности.

Через тонкий плодный пузырь хорошо просматривался плод, лежавший продольно, без движений. Осторожно, стараясь не нарушить целость плодного пузыря, извлекаем его из брюшной полости и обнаруживаем на задней поверхности плаценту, полностью отделившуюся от стенок матки и находящуюся уже в брюшной полости.

Тело матки лежало за плодным яйцом, хорошо сократилось, не кровоточило. На передней стенке зияла рана после полного расхождения операционного рубца. Края раны не кровоточили.

В брюшной полости было около 500 мл жидкой и сгустками крови. Все встало на свои места и получило объяснение. Имел место неполноценный рубец. Во время изменения женщиной положения в тесном театральном кресле произошел разрыв по рубцу.

Матка сокращаясь вытолкнула плодное яйцо в брюшную полость. Повезло в том, что плацента быстро отделилась, и плодное яйцо через разрыв целиком родилось в брюшную полость. Освободившаяся матка хорошо сократилась, как это и должно быть в раннем послеродовом периоде, потеряв при этом 500 мл крови.

Кстати, в те годы эта величина кровопотери считалась допустимой, физиологической. Келоидные края разрыва не кровоточили. Все это объяснило удовлетворительное состояние беременной.

Понятно стало и впечатление о кистовидном образовании в брюшной полости, полученном при пальпации живота. Оно создавалось плодным яйцом, целиком родившимся из матки через разрыв и свободно лежащим в брюшной полости.

Валериан Сергеевич принял решение сохранить матку. Аккуратно освежил края раны и зашил трехэтажным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление было первичным натяжением. Родильница выписана с выздоровлением.

Закончив операцию и устроившись в ординаторской комнате заполнять операционный журнал, Валериан Сергеевич сказал:

- Тебе, молодой человек, знаете ли понимаете, повезло.

Во-первых, правильно определил ситуацию: не преждевременные роды, а катастрофа в брюшной полости.

Во-вторых, знаете ли понимаете, увидел в брюшной полости картину, которую может быть, знаете ли понимаете, больше не увидишь никогда.

В-третьих, рекомендую обратить внимание на проблему, знаете ли понимаете, ведения беременности и особенно родов с рубцом на матке.

Спрашивает:

- Читал недавно опубликованную статью шефа, проф. П.В. Маненкова по этому вопросу?

Чувствую прилив крови к лицу и оправдываюсь, что из-за занятости кандидатской диссертацией было не до периодической печати. Пообещал, что немедленно ознакомлюсь.

Наутро, сдав дежурство, тут же пошел в библиотеку. Это сделать было легко, т.к. она располагалась тогда в здании клиники в помещении бывшей церкви. И вот в руках журнал «Акушерство и гинекология», 1958, № 5. Открываю страницы 44-48 и читаю, что проф.

Павел Васильевич Маненков совместно с ассистентом Натальей Иосифовной Фроловой в связи с возросшим количеством беременных женщин после перенесенных кесаревых сечений, проанализировали течение и исход родов у 41 женщины с рубцом на матке.

В итоге показали, что если кесарево сечение выполнялось по поводу узкого таза, то женщина «... лишена в дальнейшем возможности рожать через естественные пути и должна подвергаться аборту или кесареву сечению».

Во всех других случаях возникает возможность при наличии хорошо сформированного рубца на матке, провести и закончить роды через естественные родовые пути в 77,1% наблюдений. Естественно, при тщательном наблюдении за состоянием рубца с целью избежать разрыва.

Спасибо доброму учителю. Следуя совету Валериана Сергеевича, я всю жизнь следил за соответствующей литературой. В нашем отечестве за последующие годы после «Разрывов матки» Л.С. Персианинова, вышли еще три монографии.

Так в 1971 году «Разрывы матки» опубликовал профессор Иван Николаевич Рембез (г. Орджоникидзе, ныне Владикавказ). Он, дополняя известный материал своими наблюдениями касательно разрыва по рубцу писал: «У части больных как субъективное, так и объективное состояние после совершившегося разрыва матки может долгое время оставаться относительно удовлетворительным: видимые слизистые и кожа нормальной окраски, сознание ясное, реакции на окружающую обстановку адекватные, живот не вздут, части плода пальпируются весьма отчечливо, плод обычно находится в поперечном положении, матка в виде шаровидного образования, симптоматика со стороны брюшины скудна, пульс обычно лишь слегка учащен, дыхание нормальное, выделения из половых органов кровянистые в незначительном количестве.

При распознавании таких разрывов матки нередко возникают трудности, которые при тщательном анализе всех клинических проявлений можно преодолеть» (стр. 62). Ссылаясь на И.Ф. Жорданиа (1950) он указывает, что «... разрыв матки был диагностирован в момент его возникновения всего лишь в 23,5%; в течение первых шести часов - в 25,5%; от 6 часов до 4 суток и больше - в 34% и во время вскрытия трупов -в 15%» (стр. 63).

Спустя еще тринадцать лет профессор Маргарита Александровна Репина опубликовала «Разрыв матки» (Л., 1984). Любопытного читателя отсылаю к этому замечательному первоисточнику, роднику живой мысли.

Здесь лишь укажу, что она существенно дополнила все разделы этой грозной акушерской патологии. Кроме того, ввела новые разделы: по ДВС-синдрому, лечению геморрагического шока, анестезиологическому пособию и инфузионно-трансфузионной терапии.

Что касается разрыва матки по рубцу, то она, ссылаясь на ряд авторов, указывает на «... стертость клинического течения разрыва матки по рубцу» и приводит сводные данные о том, что имело место «... полное отсутствие клиники разрыва матки по рубцу в 36 из 84 случаев, причем 33 из них были по рубцу после предшествующего кесарева сечения» (стр. 44).

Казанские акушеры-гинекологи не остались в стороне от этой проблемы.

В 1971 году М.А. Давыдова и Л.М. Тухватуллина (ГИДУВ) опубликовали «Ведение родов у женщин с рубцом на матке» (Казанский мед.ж., 1971, .№ 5, стр.76-77). Из 45 беременных с рубцом на матке «... у 2 произошел разрыв во время беременности, у 6 - во время родов, у 17 произведено кесарево сечение и 20 (44%) родили сами».

Много лет спустя в личной беседе с одним из авторов, доцентом Лилией Мухаметзяновной Тухватуллиной узнал, что однажды при ведении родов с рубцом на матке, она обратила внимание на мягко-эластическое образование «вдруг появившееся» над лоном без выраженной клиники и не исчезнувшее после катетеризации мочевого пузыря.

Заподозрив разрыв матки, пошли на лапаротомию. Оказался неполный разрыв матки по рубцу. Через дефект размером в 5 см под висцеральную брюшину выпятился плодный пузырь по типу грыжи.

Получив эту информацию, тут же заглянул в монографию проф. Н.Е. Сидорова и соавт. (1974) и на странице 38 читаю: «В некоторых случаях полному разрыву матки предшествует симптом, который в руководствах по акушерству и монографиях не описывается... Этот симптом назвали «грыжей матки».

Подробному описанию этого симптома авторы отвели 3 страницы с демонстрацией наблюдений и рисунком. «Грыжу матки» они наблюдали у 6 больных на разных сроках беременности, от 21-й до 41-й недели.

Профессор Николай Емельянович Сидоров в соавтрстве с кандидатом медицинских наук Александром Леонидовичем Верховским опубликовали указанную монографию под названием «Разрывы матки по рубцу после операции» (Казань, 1974).

На основании анализа 506 случаев разрывов матки по рубцу (422 из литературы и 84 - собственный материал за 20 лет) авторы предложили практическому врачу рекомендации по ведению беременности и родов при наличии рубца на матке.

Во главу своих рекомендаций они поставили выявление состояния рубца методом гистеросальпингографии до (!) наступления следующей беременности (они же - «Контрастная рентгенография изменений матки после операции кесарева сечения и диагностика неполноценного рубца». Казань, 1971).

В XXI веке проблема «рубцовой матки» продолжает оставаться актуальной из-за участившегося родоразрешения операцией кесарево сечение (Краснопольский В.И. и соавт. «Репродуктивные проблемы оперированной матки». - М., 2008).

В Казани в решении этой проблемы существенный вклад внесла доцент Рушаиим Исмагиловна Габидуллина, выполнив и защитив докторскую диссертацию «Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты» (Москва, 2004).

Отсылая любопытного читателя к оригиналу, здесь лишь укажу, что она, опираясь на результаты своих многочисленных и тщательно-выполненных исследований, пишет: «Повторная беременность рекомендуется не ранее, чем через 10-12 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия в рубце к этому периоду».

Пронаблюдав 183 беременных женщин с рубцом на матке, она установила, что самостоятельно родить смогли 40 (21,9%) женщин. Повторное кесарево сечение из-за несостоятельности рубца было сделано 20 (10,9%) женщинам. Повторное кесарево сечение «по другим причинам» пришлось делать 123 женщинам.

И, наконец, недавно этапный итог подвел профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин в публикации «Роды после кесарева сечения» («Практическая медицина», 2009, № 2, стр. 54-56), указав, что при современной диагностике полноценного рубца, информированном согласии самой женщины на «вагинальные роды» и тщательной подготовке шейки матки к родам «успешно родили 40 (83,3%) пациенток.

Вот такая вышла история, начавшаяся более полвека тому назад на одном из ночных дежурств клинического аспиранта. Спасибо мудрым учителям, бескорыстно выполнявших первейший завет клятвы Гиппократа: "Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей, Панацеей и всеми богинями... считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями...»

P.S. Валериан Сергеевич Кандаратский скончался на 65-м году от тяжёлого инфаркта миокарда 3 ноября 1959 г. и похоронен в начале главной аллеи Арского кладбища в семейной могиле.

Л.А.Козлов, д.м.н., профессор кафедры акушерства  и гинекологии № 1 КГМУ (зав.-проф. А.А.Хасанов)

Источник: Журнал "Медицинский" №1, 2012, стр. 63-66